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2019-07-14 14:51      点击次数:

主动脉瓣狭窄(ao rtic stenosis,AS)是最常见的成人心脏瓣膜疾病之一,65岁以上人群中,钙化性主动脉瓣狭窄(calcific ao rtic stenosis,CAS)是主要类型,其患病率约2%~7%。AS患者可保持较长的无症状期,然而一旦出现心功能不全、胸痛或晕厥等症状,未经

  主动脉瓣狭窄(ao rtic stenosis,AS)是最常见的成人心脏瓣膜疾病之一,65岁以上人群中,钙化性主动脉瓣狭窄(calcific ao rtic stenosis,CAS)是主要类型,其患病率约2%~7%。AS患者可保持较长的无症状期,然而一旦出现心功能不全、胸痛或晕厥等症状,未经治疗或内科保守治疗的患者2年内病死率可高达50%tli。

  主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)是最常见的成人心脏瓣膜疾病之一,65岁以上人群中,钙化性主动脉瓣狭窄(calcific aortic stenosis,CAS)是主要类型,其患病率约2%~7%。AS患者可保持较长的无症状期,然而一旦出现心功能不全、胸痛或晕厥等症状,未经治疗或内科保守治疗的患者2年内病死率可高达50%tli。传统的外科开胸主动脉瓣膜置换手术(surgery aortic valve replacement,SAVR)由于能够显著改善症状、提高生存质量并延长生存期,一直是症状AS的标准治疗方法,但约30%一40%的患者因高龄、左心室功能差、合并其他疾患等因素,不适合进行SAVRt21。因此,一种不需要开胸和体外循环的微创技术——经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)应运而生。自2002年法国的Cribier等完成世界首例TAVI以来,该技术在过去的15年中迅速发展,目前全球至少有80 000例患者接受了TAVI治疗。TAVI已成为外科手术风险高或不能外科手术、有症状的严重AS有效的替代治疗方案[41。本文对TAVI的应用进展及长期效果,包括适应证的选择、器械及手术入路和术后并发症及中一远期生存率作一综述。

  AS在老年人群中的发病率逐年升高,退行性瓣膜硬化病变是其主要病因,特别是在欧美发达国家,CAS在心血管疾病中的患病率约2%-7%I卯,仅次于高血压和冠心病,位居第三。自2002年世界首例TAVI手术成功以来,TAVI技术作为手术风险高、不能耐受外科手术AS患者的替代治疗方案,在欧美发达国家迅速发展,今已相当成熟,正在向精细化方向发展。2012年欧洲心脏病学学会(Euro.pean Society ofCardiology,ESC)/欧洲心胸外科协会(European Association of Cardiothoracic Surgery,EACTS)首次把TAVI写入心脏瓣膜病治疗指南州。随着我国人口老龄化的加剧,我国老年人群AS的发病率逐年增高,但TAVI技术在我国尚处于起步阶段,相关数据较少。

  1.1患者选择2012年ESC/EACTS修订TAVI治疗AS指南推荐:(重)TAVI应由包括心内科专家和心外科专家,必要时联合其他学科专家共同组成的“心脏团队”负责实施(推荐类别I,证据水平C);@TAVI仅在具备心脏外科条件的医院实施(推荐类别I,证据水平c);@TAVI适用于经“心脏团队”评估不适合SAVR的重度症状性主动脉瓣狭窄且预期寿命超过1年的患者(推荐类别I,证据水平B);④对于外科手术高危、重度症状性主动脉瓣狭窄患者,“心脏团队”根据患者危险分层和解剖学特征更倾向于实施TAVI的,可考虑行TAVI(推荐类别1I a,证据水平B)。

  1.2器械及手术入路目前用于TAVI的带瓣膜支架包括球囊扩张式Edwards SAPIEN 3(EdwardsLifesciencesInc.)生物瓣和白膨式CoreValveEvo一1ut R(Medtronic Inc.)生物瓣两种口]。经心尖途径适用于外周血管条件较差(直径过小、扭曲或合并外周血管疾病等)的患者与经股动脉置入Ed—wards SAPIEN瓣膜或CoreValve瓣膜的患者相比,经心尖置入Edwards SAPIEN瓣膜的患者30 d和1年病死率明显较高,这可能与经心尖途径创伤性较大、患者多有外周血管疾病或其他严重合并症等有关。

  CoreValveEvolut R瓣膜目前共有23、26、29和34 mm四种型号,只能经动脉逆行置入,首选股动脉入路。对于股动脉或髂动脉条件较差、经股动脉TAVI不能或难以实施的患者,经锁骨下动脉入路已被证明是安全有效的替代途径。另有报道称,经腋动脉和经颈动脉途径置入CoreValve也是安全、可行的,但采取后一种途径之前必须详细了解颈内动脉、椎动脉及Willis环的情况,以评估发生缺血性卒中的风险。此外,几个小样本研究显示经升主动脉置入CoreValve或Edwards SAPI—EN瓣膜也是可行的”31,且短期效果满意。虽然目前经验还很有限,但该途径为那些股动脉、锁骨下动脉和腋动脉条件均较差而实施经心尖TAVI风险又过高(如胸廓畸形、肺功能差、左心室功能不全)的患者提供了一种新的选择,今后有可能会被广泛应用。

  最近发表的一个多中心研究将EdwardsSAPIEN瓣膜和CoreValve瓣膜(均经股动脉途径置入)的安全性和有效性进行了比较,结果显示除置入CoreValve瓣膜的患者术后因严重传导阻滞需要永久起搏治疗的比例较高外,两组在其他术后并发症、手术成功率、30 d和1年生存率等方面均无显著差异。

  1.3 TAVI的术后并发症据目前多中心研究估计,TAVI的手术成功率(Device Success Rate)已由最初的75%提高到目前的95%左右,术后30 d病死率则由最初的22%下降至目前的10%左右,然而卒中、急性肾损伤、出血或手术入路相关血管并发症、传导阻滞及瓣周漏等TAVI术后并发症的发生率仍然较高。

  1.3.1传导阻滞传导阻滞是TAVI术后最常见的并发症。据估计,术后约13%的患者因出现严重的房室传导阻滞而需要置入永久起搏器。其中,置入CoreValve瓣膜的患者中该并发症的发生率高达25%,为置入Edwards SAPIEN瓣膜患者的5倍。目前认为,TAVI术后发生严重传导阻滞的机制在于瓣膜金属支架对于心脏传导系统(尤其是左束支)的直接或间接压迫,及其所致的传导组织水肿、缺血、坏死等炎症反应。瓣膜的置入深度、病变瓣膜(尤其是无冠瓣)的尺寸、瓣环形状、瓣膜假体大小等都可能影响置入瓣膜对传导系统的上述作用的大小,从而决定术后传导阻滞的出现与否及其程度。与Edwards SAPIEN瓣膜相比,CoreValve瓣膜支架较长,置入左心室流出道深度较深,下端直接压迫室间隔上部(左束支起始部所在处),这可能是CoreValve瓣膜置入后传导阻滞十分普遍的一个主要原因。对于所有TAVI患者,术后应监测心电图变化至少3 d,而术前已有房室传导阻滞或右束支阻滞、术后出现左束支阻滞的患者出现严重房室传导阻滞的可能性明显增加,需密切监测至少5 d。但这仍然不能确保绝对安全,因为某些患者可能在术后30 d甚至更晚才出现传导阻滞。

  1.3.2血管并发症血管并发症为TAVI术后第二常见的并发症,发生率约为10%。经动脉途径TAVI血管并发症的发生率明显高于经心尖途径TAVI(发生率分别为14%和3%),其中经动脉置入Edwards SAPIEN瓣膜后血管并发症的发生率是经动脉置入CoreValve瓣膜的2倍(分别为22%和11%),这主要是是因为置入前者时使用的多为直径较大的22F或24F输送鞘,而置入后者时使用的为18F输送鞘。随着器械和血管缝合技术的改进,血管并发症的发生率降逐渐下降。

  1.3.3急性肾损伤急性肾损伤也是TAVI术后的常见并发症,文献报道的发生率差异很大,从10%一30%不等。根据Meta分析的数据,TAVI术后急性肾损伤(所有期别)的发生率为22%,其中2、3期急性肾损伤的发生率约为8铷lO%,3期急性肾损伤需肾脏替代治疗的比例约为5%Ⅲ1。多数研究提示,输血、经心尖入路、致命性出血、高EuroSCorE评分、外周血管疾病为急性肾损伤的独立预测因子。

  1.3.4卒中虽然有研究显示TAVI术后60%~90%的患者脑核磁共振成像中可发现新发灌注缺损m1,但有神经功能缺损表现的卒中的发生率远低于这个水平。实际上,TAVI术后30 d时卒中的发生率大约为3%,1年时稍高,约为5%。与经动脉TAVI相比,经心尖TAVI术后患者卒中的发生率较低(分别为3.5%和2.8%),这可能与经心尖途径避免了输送导管对主动脉粥样斑块的破坏和逆行通过严重狭窄主动脉瓣时钙化成分脱落等因素相关。与接受SAVR的患者相比,TAVI患者术后卒中的风险较高【。PARTNER(Placement of Aortic TranscatheterValves)随机对照试验I A队列的随访结果显示,术后30 d和1年时TAVI组的卒中发生率均明显高于SAVR组(分别为5.5%比2.4%和8.3%比4.3%),虽然随访至2年时两组的卒中风险无显著差异[TAVI对SAVR风险比(hazard ratio,HR)=1.22,95%置信区间(co析dence intervals,CI)0.67~2.23,P=0.523‘291,但卒中仍然是TAVI术后的主要并发症。目前已有几个小型的临床试验将带滤网的脑保护装置用于预防TAVI术后卒中,其实际效果仍有待进一步评估。

  1.3.5主动脉瓣反流SAVR和TAVI术后均有一定比例的患者存在主动脉瓣反流(主要是瓣周漏),但该并发症在TAVI术后更为常见。TAVI术后中重度主动脉瓣反流的发生率估计约在12%左右,其中置入CoreValve瓣膜的患者术后存在中重度主动脉瓣反流的比例高于置入Edwards SAPIEN瓣膜者(16%比9%)。TAVI术后出现中重度主动脉瓣反流者30 d[比值比(odds ratio,or)=2.95,95%C/1.73—5.023和1年时(HR=2.27,95%C/1.84--2.81)的死亡风险增加。先前的研究认为,TAVI术后轻度主动脉瓣反流大多可在至少1年内保持稳定,不会导致心力衰竭、溶血等不良后果的发生,不过最近的Meta分析提示,TAVI术后轻度主动脉瓣反流也可能增加患者死亡风险(职=1.829;95%CI 1.005~3.329)。对于严重的瓣周漏,可通过置入第二枚(Valve.in.Valve)甚至第三枚瓣膜(Valve.in.Valve.in.Valve)进行补救,但这会增加瓣中反流的可能性并加速瓣膜老化。现在认为置入的瓣膜过小、置入位置不合适和瓣叶钙化过重均可能导致术后主动脉瓣反流。因此,如何通过多重影像手段(尤其是3D技术)对这些方面进行准确评估和指导是一个有意义的研究方向。

  1.3.6其他冠状动脉阻塞、心肌梗死、转外科开胸手术等并发症相对较少见,发生率约为1%,其后果严重,病死率较高。

  2.1对照试验PARTNER随机对照试验I B队列纳入358例无法进行外科手术的重度AS患者,随机分为TAVI(置入Edwards SAPIEN瓣膜)和内科保守治疗(包括药物和主动脉瓣球囊扩张),随访2年结果显示,与保守治疗组相比,TAVI组全因死亡率(67.6%比43.3%,P0.001)、心源性死亡率(62.4%比31.0%,P0.001)、再住院率(72.5%比35.0%,P0.001)明显降低。并且生存者中,TAVI组无症状或有轻度症状(NYHA心功能评级I或Ⅱ级)的患者比例明显高于SAVR组(83.5%比42.5%)。这说明对于无法进行外科手术的重度AS患者TAVI明显优于内科保守治疗。

  PARTNER随机对照试验I A队列纳入699例外科手术高风险的AS患者,随机分为TAVI组(置入Edwards SAPIEN瓣膜)和SAVR组,随访2年结果显示,TAVI组和SAVR组在全因死亡率(33.9%比35.0%,P=O.78)、心源性死亡率(21.4%比20.5%,P=O.80)、再住院率(24.7%比21.7%,P=O.41)、生存者平均NYHA分级(1.72比1.70,P=O.87)等方面无明显差异。提示对于外科手术高风险的重度AS患者,TAVI治疗效果并不亚于SAVR、是SAVR有效的替代治疗方案。

  2.2.1.2 CoreValve瓣膜意大利14个中心的注册研究共登记了663例经动脉途径置入CoreValve瓣膜的患者,平均EuroSCorE评分为23.0%,其中10.9%的患者为瓷化主动脉。90.3%的患者通过股动脉进行瓣膜置入,另外9.7%的患者通过锁骨下动脉进行置入。30 d、半年和1年时的累积死亡率分别为5.4%、12.2%和15.0%。

  2.2.2.2CoreValve瓣膜对意大利CoreValve注册研究中181例患者(平均STS评分11.4%)随访数据的分析显示,2年全因死亡率为30.3%,而心源性死亡率仅为12.1%。Buellesfeld等随访了126例经股动脉置入CoreValve的TAVI患者(平均logistic Eu.roSCorE评分23.4%),2年时全因死亡率为38.1%,高危患者与中危患者之间有显著差异(45.8%比27.8%,P=O.04),由于两组间心源性死亡率相似(17.6%比18.5%),因而这种差异主要是由高危患者较高的非心源性死亡率(死于原有合并症)造成的。

  2.2.2.3两种瓣膜U.K.TAVI注册研究随访至2年时患者生存率为73.7%,即术后第2年内仅有4+9%的患者死亡(而第1年内有多达21.4%的患者死亡),这可能是因为随访到2年的患者比例不到1/3,从而低估了第2年内的事件发生率。Elhraidi等口61报道了227例患者(平均STS评分7%)的随访结果,76.7%置入CoreValve瓣膜,23.3%置入Edwards SAPIEN瓣膜,2年生存率为64.4%,生存者2年时平均NYHA分级为1.9(术前为3.2)。

  2.2.3.1 Edwards SAPIEN瓣膜加拿大的多中心TAVI注册研究共纳入339例患者(平均STS评分9.8%),通过股动脉(48%)或经心尖(52%)置入Ed.wards SAPIEN瓣膜,平均随访时间达到3.5年时,有188例(55.5%)患者死亡,其中59.2%为非心源性死亡,仅23.0%为心源性死亡,其余17.8%死亡原因未知。Gurvitch等D71对70例置入Edwards SAPIEN瓣膜的TAVI患者进行了为期至少3年的随访(平均随访时间3.7年),3年生存率为61%,多数患者死于非心源性原因。

  上述结果显示TAVI术后患者1年生存率约为70q矿-一80%,2年生存率约为60%70%,3年生存率约为50%60%,1年以后的死亡多为非心源性原因所致。考虑到大多数接受TAVI治疗的患者存在高龄、合并其他疾病等影响预后的非手术因素,可以认为TAVI具有良好的长期疗效。但目前对于TAVI患者3年以上远期预后及瓣膜功能情况的了解还比较有限,仍有待更大样本、更长随访时间的研究进行进一步的评估。

  现今,越来越多的研究证实了TAVI对治疗高风险重症AS的确切有效性。当然我们仍需要更加深入、更大样本量、更长随访时间的研究来确定TAVI的长期疗效。但随着介入和影像等科学技术的不断进步,以及操作者经验的不断积累,TAVI技术作为治疗高风险重症AS患者的替代疗法已经逐渐在全世界范围内推广,并且往更精细的方向发展,也更加重视及研究改进TAVI的技术细节,加快支架瓣膜的演变革新,减少TAVI的手术并发症,降低手术费用,扩大手术适应证。TAVI技术必将有更加广阔的发展前景,惠及更多的AS患者。

  简介:程兆云,男,主任医师、教授,博士,郑州大学、山东大学硕士生导师,河南省人民医院心血管外科主任,河

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